双方自行调解协议书 双方自行调解协议书格式

双方自行调解协议书目录：

• 双方自行调解协议书第1部分
• 双方自行调解协议书第2部分
• 双方自行调解协议书第3部分

双方自行调解协议书 第1部分

双方自行调解协议书 篇1

甲方：

乙方：

对象名称:

为了响应职院的 “双创”，在对于卫生工作上，做出调整，积极提出非环保材料立即禁止使用或逐步禁止使用的要求,建立绿色伙伴关系,本着为确保校园长期稳定合作的目的,甲乙双方达成协仪如下 ：

一、乙方按甲方要求按时打扫各清洁区的卫生

二、乙方向甲方提供的要求、反映的问题及时处理，必须符合校园的实际情况

三、若各系发现个别学生影响整体，提供一系列的信息可对个人提出严肃批评

四、各系务必维持本协议的内容，积极响应，遵守校园“十不准”公约

五、要符合职院的`“双创”工作，对卫生工作负责，做文明学生

六、执行本协议过程中所产生的.纠纷由双方协定确认的仲裁机构裁决。

七、本协议如乙方不予以回签并未做出任何说明，甲方视同默认同意本协议之规定。

八、本协议一式两份双方各执一份(甲方一份、乙方一份)

无法满足，请说明原因：

甲方： 乙方：

管理者签名及盖章： 管理者签名及盖章：

日期： 日期：

双方自行调解协议书 篇2

甲方：身份证号：

乙方：身份证号：

甲乙双方就乙方于 年 月 日在发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：

一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币 万元(凭甲方认可的医院有效票据结算,如乙方弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用);

二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起 日内向乙方另行支付 万元人民币。

三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。

四、乙方收取上述费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任，也不再向法院诉讼。

六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关备案一份，双方签字并按手印后生效。

甲方： 乙方：

地址： 地址：

电话： 电话：

日期： 日期：

双方自行调解协议书 篇3

甲方：身份证号码：

乙方：身份证号码：

甲乙双方因家庭所事、生活习惯等原因经常发生争吵导致矛盾升化，经**司法所调解，双方达成如下协议：

一、甲方不能无中生有，故意挑起家庭矛盾，说话伤害乙方自尊心。

二、 乙方必须戒酒，不能借故喝酒乱打骂甲方，挑起家庭矛盾。

三、 乙方上班所得工资交给甲方保管，有家庭经济往来支出双方共同商量支出形式及金额大小。

四、 乙方必须承担家庭发展计划，勇于承担男人责任。

五、 任何一方不遵守协议，自行承担法律责任。

甲方：

乙方：

甲方签字：（盖手印）

乙方签字：（盖手印）

日期：

日期：

双方自行调解协议书 篇4

甲方代表：______

乙方代表：______

调解事由：

乙方在没跟甲方协商下，利用塑料水管从归显（水源地名）进行引水。甲方想阻拦乙方，但没跟乡村两级反映过，就私下把乙方的水管砍成若干节，甲乙双方从而发生争议。现经乡驻村工作小组从中调解，双方同意后，达成如下协议：

一、甲方照价赔偿乙方的塑料水管。

二、甲乙双方共同利用塑料水管从归显水源处引水到水沟末端（公路上坎），在此建一个小水池，甲乙双方再从小水池进行引水，双方的水管必须保持同一高度，乙方（______、______）必须在自家安装自动水塔。

三、乙方在每年的阳历3月至9月份期间，只能作为家庭饮用水，不能用作其它(如：养鱼等),更不能浪费水。

四、乙方引来的水只允许______、______两家饮用。

如有一方违反协议，双方发生争执后所造成的后果由违反协议的一方负责。

此协议一式三份，甲乙双方来各执一份，______乡政府保存一份。

甲方签字：

乙方签字：

调解人员签字：

___年___月___日

双方自行调解协议书 篇5

甲方：________

乙方：________

对于____年________月________日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

1、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币(包括已经支付的2000.00元)

2、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

3、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的43000.00元。

4、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

5、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

6、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

7、本协议自双方当事人签字后生效。

8、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方(签字)________乙方(签字)________

________年________月________日

_______年________月________日

双方自行调解协议书 篇6

甲方：_______________

乙方：____________________

事故经过：

__________年_____月_____日_____时许，____驾驶黑____号“江淮”牌中型普通货车在__________省道由北向南行驶至老依兰桥处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的被害人____受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。以上事实有延吉市局交通警察大队出具的延公交认字[2]第____号《道路交通事故认定书》予以证实，该事故认定书认定黄宪南负事故全部责任，被害人____无过错行为。

现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：

1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失_______________元整（大写_______________万元整），由甲方转账至乙方指定账户（开户行：____，户名：_____，账号：___________）余款_____万元由甲方在5年内还清，每年支付乙方_____元，于每年的__________月_____日前一次性支付给乙方。

2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

4、甲方在未全部清偿上述款项前，不得转移财产，规避执行，否则乙方有权要求强制执行，并追究甲方的刑事责任。

5、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金__________元（大写__________万元）

6、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民存档一份，具有同等法律效力。

甲方：_______________

乙方：_______________

_____年____月____日

_____年____月____日

双方自行调解协议书 篇7

甲方：

身份证号：

乙方：

身份证号：

经双方协商一致，甲方于乙方就____年5月30日晚，甲方等人砸毁乙方别克轿车一辆，致乙方经济受损赔偿事宜，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币陆仟元整。

二、甲方等人履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。

三、甲方等人履行赔偿义务后，乙方不再要求公安机关追究甲方等人的法律责任。

四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

六、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。

甲方：

乙方：

证明人：

日期：

双方自行调解协议书 第2部分

双方自行调解协议书 篇1

甲方：

乙方：

对象名称:

为了响应职院的 “双创”，在对于卫生工作上，做出调整，积极提出非环保材料立即禁止使用或逐步禁止使用的要求,建立绿色伙伴关系,本着为确保校园长期稳定合作的目的,甲乙双方达成协仪如下 ：

一、乙方按甲方要求按时打扫各清洁区的卫生

二、乙方向甲方提供的要求、反映的问题及时处理，必须符合校园的实际情况

三、若各系发现个别学生影响整体，提供一系列的信息可对个人提出严肃批评

四、各系务必维持本协议的内容，积极响应，遵守校园“十不准”公约

五、要符合职院的`“双创”工作，对卫生工作负责，做文明学生

六、执行本协议过程中所产生的纠纷由双方协定确认的仲裁机构裁决。

七、本协议如乙方不予以回签并未做出任何说明，甲方视同默认同意本协议之规定。

八、本协议一式两份双方各执一份(甲方一份、乙方一份)

无法满足，请说明原因：

甲方： 乙方：

管理者签名及盖章： 管理者签名及盖章：

日期： 日期：

双方自行调解协议书 篇2

甲方：身份证号：

乙方：身份证号：

甲乙双方就乙方于 年 月 日在发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：

一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币 万元(凭甲方认可的医院有效票据结算,如乙方弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用);

二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起 日内向乙方另行支付 万元人民币。

三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。

四、乙方收取上述费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任，也不再向法院诉讼。

六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关备案一份，双方签字并按手印后生效。

甲方： 乙方：

地址： 地址：

电话： 电话：

日期： 日期：

双方自行调解协议书 篇3

甲方：身份证号码：

乙方：身份证号码：

甲乙双方因家庭所事、生活习惯等原因经常发生争吵导致矛盾升化，经**司法所调解，双方达成如下协议：

一、甲方不能无中生有，故意挑起家庭矛盾，说话伤害乙方自尊心。

二、 乙方必须戒酒，不能借故喝酒乱打骂甲方，挑起家庭矛盾。

三、 乙方上班所得工资交给甲方保管，有家庭经济往来支出双方共同商量支出形式及金额大小。

四、 乙方必须承担家庭发展计划，勇于承担男人责任。

五、 任何一方不遵守协议，自行承担法律责任。

甲方：

乙方：

甲方签字：（盖手印）

乙方签字：（盖手印）

日期：

日期：

双方自行调解协议书 篇4

甲方代表：______

乙方代表：______

调解事由：

乙方在没跟甲方协商下，利用塑料水管从归显（水源地名）进行引水。甲方想阻拦乙方，但没跟乡村两级反映过，就私下把乙方的水管砍成若干节，甲乙双方从而发生争议。现经乡驻村工作小组从中调解，双方同意后，达成如下协议：

一、甲方照价赔偿乙方的塑料水管。

二、甲乙双方共同利用塑料水管从归显水源处引水到水沟末端（公路上坎），在此建一个小水池，甲乙双方再从小水池进行引水，双方的水管必须保持同一高度，乙方（______、______）必须在自家安装自动水塔。

三、乙方在每年的阳历3月至9月份期间，只能作为家庭饮用水，不能用作其它(如：养鱼等),更不能浪费水。

四、乙方引来的.水只允许______、______两家饮用。

如有一方违反协议，双方发生争执后所造成的后果由违反协议的一方负责。

此协议一式三份，甲乙双方来各执一份，______乡政府保存一份。

甲方签字：

乙方签字：

调解人员签字：

___年___月___日

双方自行调解协议书 篇5

甲方：________

乙方：________

对于____年________月________日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

1、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币(包括已经支付的2000.00元)

2、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

3、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的43000.00元。

4、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

5、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

6、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

7、本协议自双方当事人签字后生效。

8、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方(签字)________乙方(签字)________

________年________月________日

_______年________月________日

双方自行调解协议书 篇6

甲方：_______________

乙方：____________________

事故经过：

__________年_____月_____日_____时许，____驾驶黑____号“江淮”牌中型普通货车在__________省道由北向南行驶至老依兰桥处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的被害人____受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。以上事实有延吉市局交通警察大队出具的延公交认字[2]第____号《道路交通事故认定书》予以证实，该事故认定书认定黄宪南负事故全部责任，被害人____无过错行为。

现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：

1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失_______________元整（大写_______________万元整），由甲方转账至乙方指定账户（开户行：____，户名：_____，账号：___________）余款_____万元由甲方在5年内还清，每年支付乙方_____元，于每年的__________月_____日前一次性支付给乙方。

2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

4、甲方在未全部清偿上述款项前，不得转移财产，规避执行，否则乙方有权要求强制执行，并追究甲方的刑事责任。

5、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金__________元（大写__________万元）

6、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民存档一份，具有同等法律效力。

甲方：_______________

乙方：_______________

_____年____月____日

_____年____月____日

双方自行调解协议书 篇7

甲方：

身份证号：

乙方：

身份证号：

经双方协商一致，甲方于乙方就____年5月30日晚，甲方等人砸毁乙方别克轿车一辆，致乙方经济受损赔偿事宜，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币陆仟元整。

二、甲方等人履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。

三、甲方等人履行赔偿义务后，乙方不再要求公安机关追究甲方等人的法律责任。

四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

六、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。

甲方：

乙方：

证明人：

日期：

双方自行调解协议书 第3部分

调解协议书1

甲方：

身份证号码：

乙方：

身份证号码：

经双方协商一致，现甲方与乙方就 赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用 元整。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，甲乙双方之间不再有任何相关此事的权利、义务。甲乙双方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何赔偿费用要求。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，甲乙双方当事人各执一份，见证方执一份。经双方签字后生效，甲乙双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方：（签字）

年 月日

乙方：（签字）

年 月日

见证方：（签字）

年 月日

调解协议书2

甲方：***县百货公司；

法定代表人：***，系该公司董事长。

乙方：城关镇***村民委员会；

法定代表人：***，系该村村委会主任。

甲、乙双方因土地权属发生争议，经过县信访局、城关镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的协调下，现达成如下协议：

一、甲乙双方一致同意甲方和县商贸办所占土地四至范围以**县百货公司现状占地平面图为准，见本协议附件。甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。

二、本协议的附件为**县百货公司占地现状平面图。

三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币五十五万元整（￥550000元）。

四、甲方今后在**县百货公司现状占地范围内（以**县百货公司现状占地平面图为准）重建时，乙方不得阻挡。

五、如一方反悔，不履行本协议及附件的义务，自行承担法律责任。

六、本协议及协议附件一式九份，甲、乙双方各执一份，协调部门和单位各执一份，县政府存档二份，自甲乙双方签字后发生法律效力。

甲方：

乙方：

协调单位签字：

二○○X年十二月六日

调解协议书3

申请人：XXX，男，汉族，19XXX年6月7日出生，住XXX省XXX县XXX镇XXX村XXX号，系死者XXX之子。

被申请人：XXX公司。

法定代表人：XXX，职务：经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认XXX与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属XXX与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人认为XXX于20xx年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX镇XXX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证XXX其他亲属同意该协议书，否则由XXX承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XXX市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人： 被申请人

年 月 日 年 月 日

调解协议书4

甲方：____________，男，汉族，195____年7月11日出生，住成都市____________路516号7栋1单元10楼1001号，身份证号：____。

乙方：____________，男，汉族，196____年12月3日出生，住宜宾____________街南段61号，身份证号：___________。

甲方与乙方借款合同纠纷一案，已经____________民法院受理，案号为（20________）____________。现甲方、乙方在____________人民法院的调解下，经充分协商，就该案件达成如下调解协议，以资共同遵守：

一、甲方、乙方共同确认：

1、乙方尚欠甲方借款本金45万元人民币（大写：肆拾伍万元整）；

2、乙方应向甲方支付借款利息，利息按原约定的月息2分计，自20________年10月1日起（20________年10月1日之前的利息已经支付），暂计至20________年12月31日为27000元，以后按借款的约定的借款利率计至实际还款日止；

3、乙方应向甲方偿还甲方律师费计22500元；

4、该案件诉讼费由乙方承担；

5、该案件财产保全费由乙方承担；

6、甲方就乙方提供的坐落于成都市____________1幢11层1104号房产中登记乙方及其配偶____________名下的产权份额享有抵押权，并有权就抵押物处置所得价款优先受偿。

二、乙方应在本协议签署之日起3日内向甲方付清本协议第一条第1、2、3、4、5款所指的全部款项。

三、如乙方未按本协议约定期限向甲方付清本协议第一条第1、2、3、4、5款所指的全部款项，甲方有权向人民法院申请强制执行乙方提供的上述抵押物，并就抵押物处置所得价款优先受偿。

四、本协议自甲方、乙方均签字盖章之日起生效；本协议生效后，由____________人民法院根据本协议的内容制作调解书。

五、本协议一式三份，甲方、乙方各执一份，提交____________人民法院一份，各份具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

委托代理人： 委托代理人：

签约日期： 签约日期：

调解协议书5

甲方：________

乙方：________

20xx年xx月xx日，甲方驾车发生交通事故致受害人XX死亡。20xx年xx月xx日，XX县公安局交通警察大队依法出据了xxx(XX)第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下，经双方协商，现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款：

一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费，死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计________万元(________。

二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。

三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任，也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。

四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。

五、任何违返本协议的行为即构成违约，违约方即应当向另一方支付违约金人民币________元整。

六、附则：本协议自双方签订后即具有法律效力。

上述条款系签名人的真实意思表示。

甲方：_______日期：________年____月____日

乙方：_______日期：________年____月____日

调解人：________日期：________年____月____日

调解协议书6

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甲方：

乙方：男汉族xx岁xx省xx县xx乡xx村人。

女汉族xx岁xx省xx县xx乡xx村人。

20xx年月日，乙方、 、人乘坐甲方

县公司的号大客车，大客车在路段发生交通事故，(详情见公交认(20xx)第号)造成乙方人不同程度受伤，现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔，经双方协商一致达成协议如下：

1、乙方于20xx年月日住院至20xx年月日出院，住院天，共花去医疗费：元，住院期间护理费：× =元，伙食补助费×15=元，误工费：出院后按个月计算× =元，合计人民币元大写：万仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

2、乙方于20xx年月日住院至20xx年月日出院，住院天，共花去医疗费：元，住院期间护理费：× =元，伙食补助费×15=元，误工费：出院后按个月计算× =元，合计人民币元大写：万仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

3、乙方、 、人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方，由甲方全权负责。

4、本协议经甲、乙方双方签后生效。协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。

甲方：乙方：

20xx年月日

调解协议书7

执行申请人：上海甲有限公司（以下称甲方）

被申请人：上海乙有限公司（以下称乙方）

被申请人：上海丙股份有限公司（以下称丙方）

上海甲有限公司诉上海乙有限公司、上海丙股份有限公司租赁合同纠纷一案，业经上海市××区人民法院于20xx年11月29日作出（20xx）×民二（商）初字第×××号民事判决书，并已发生法律效力。经甲、乙、丙三方协商，达成协议如下：

一、乙、丙俩方对判决书确定的支付义务不持有异议。

二、甲、乙、丙三方约定：

（1）乙方于20xx年3月10日前向甲方支付人民币33，656元（叁万叁仟陆佰伍拾陆元整）；丙方于20xx年3月30日前向甲方支付第一期款项人民币50，206元（伍万零贰佰零陆元整）；丙方于20xx年4月30日前向甲方支付第二期款项人民币50，000元（伍万元整）。

（2）乙、丙俩方如能如期履行上述约定，甲方放弃其他执行请求。

（3）本案申请执行费由乙、丙方承担。

（4）甲方自愿承担（20xx）松民二（商）初字第×××号民事判决书确定的由乙、丙俩方承担的一审诉讼费用2945元。

三、乙方自愿对丙方向甲方履行本协议确定的支付款项承担连带保证责任。

四、本协议自甲、乙、丙三方签字后即具有法律效力。本协议履行过程中，如一方不履行或不完全履行和解协议约定的内容，甲方可向××区人民法院申请恢复对原生效法律文书的执行。

五、乙、丙俩方需按期向××区人民法院或甲方银行账户支付本协议确定的款项。

甲方银行账户：

甲方银行账号：

甲方开户银行：

六、本协议书一式肆份。甲、乙、丙方各执壹份，交××区人民法院壹份。

甲方：上海甲有限公司（公章） 乙方：上海乙有限公司（公章）

法定代表人： （章） 法定代表人： （章）

年 月 日 年 月 日

丙方：上海丙有限公司（公章）

法定代表人： （章）

年 月 日

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